Приложение № 1
к пп. 2.8 и 3.1 Порядка
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Начальник Службы		
	(воинское звание)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
Заключение
Докладываю, что  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество,

личный номер, должность, структурное подразделение Службы)
проходивший(ая) военную службу по контракту, погиб(ла), умер(ла)

(ненужное зачеркнуть)
“		”		20		г. и исключен(а) из списков личного состава приказом

	от “		”		20		г. №		

на основании свидетельства о смерти: серия		№		
выданного  
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)
1. Причина гибели (смерти)  
(заполняется на основании

медицинского свидетельства о смерти)
2. Гибель (смерть) наступила при исполнении обязанностей военной службы

(указываются конкретные обстоятельства,

связанные с перечисленными в пункте 1.4 Порядка)
3. Гибель (смерть)  
(воинское звание, фамилия, инициалы)
не связана (связана) с обстоятельствами, не признаваемыми исполнением обязанностей

(ненужное зачеркнуть)
военной службы:

(при наличии связи указать, какие обстоятельства,

в том числе перечисленные в пункте 1.5 Порядка)
4. Причина и обстоятельства гибели (смерти)  
(воинское звание, фамилия, инициалы)
свидетельствуют о необходимости выплаты (невыплаты) членам его (ее) семьи в равных долях

(ненужное зачеркнуть)
единовременного пособия в размере		рублей.	
5. В личном деле, учетно-послужных и других документах  

	значатся:
(воинское звание, фамилия, инициалы)
супруг(а)  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  	;
(почтовый адрес)
дети:  	,
(фамилии, имена, отчества, даты рождения)
проживающие  	;
(почтовые адреса)
отец  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий  	;
(почтовый адрес)
мать  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая  	.
(почтовый адрес)
К представленному на утверждение Заключению прилагаются:  

Начальник  
(структурное подразделение Службы)
			/		/	
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы и фамилия)		

“		”		20		г.	
Начальник отдела кадров  
(соответствующее структурное подразделение Службы)
			/		/	
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы и фамилия)		

“		”		20		г.	
СОГЛАСОВАНО
Начальник Финансового
отдела Службы		Начальник Отдела правового обеспечения Службы	
			
(воинское звание)		(воинское звание)	

	/		/			/		/	
(подпись)		(инициалы и фамилия)			(подпись)		(инициалы и фамилия)		

“		”		20		г.		“		”		20		г.