Приложение № 2
к Регламенту организации работы с сертификатами ключей проверки электронных подписей
Заявление на аннулирование (приостановление действия)
в Уполномоченном удостоверяющем центре
Федерального казначейства
сертификата ключа проверки электронной подписи
В связи с  
(увольнением, изменением реквизитов владельца, уходом в отпуск или указать другую причину)
прошу отозвать (приостановить действие) сертификат(а) ключа проверки электронной подписи (сертификат).
Наименование организации (сокращенное/краткое):  

Фамилия, Имя, Отчество:  

Должность:  

Отдел:  

Управление:  

Контактный телефон:  

Дата выдачи сертификата:  

Дата приостановления действия сертификата:  

Серийный номер:  

Владелец сертификата:		“		”		20		г.	
	(подпись)								

Руководитель организации:				“		”		20		г.	
	(подпись)		(расшифровка)								

М.П.	“		”		20		г.