Приложение № 1
к Регламенту организации работы с сертификатами ключей проверки электронных подписей
Заявление на получение в Уполномоченном удостоверяющем центре Федерального казначейства сертификата ключа проверки электронной подписи
В связи с  	,
(предоставлением права использования ЭП, плановой сменой, изменением реквизитов владельца или указать другую причину)
прошу выдать сертификат ключа проверки электронной подписи (ЭП) для работы со средством криптографической защиты информации (СКЗИ) КриптоПро CSP участнику информационной системы:

Фамилия, имя, отчество

Организация

Полномочие Участника в
сфере размещения заказов

Полномочия Участника на
Официальном сайте ГМУ

Должность

Подразделение

Полномочия владельца 3

ИНН

КПП

ОГРН

Код организации в свободном
перечне заказчиков

Код организации в реестре
организаций сектора
государственного управления

На основании  
(указать исх. № служебной записки, приказа о предоставлении полномочий начальника Управления, Руководителя)

	от “		”		20		г. №		

работнику предоставлены полномочия на эксплуатацию СКЗИ и использование ЭП при электронном документообороте.

Алгоритм открытого ключа:
Распечатка значения ключа проверки ЭП пользователя:

Алгоритм подписи запроса:

Распечатка значения подписи запроса:

Сведения об отношениях, при осуществлении которых электронный документ с ЭП будет иметь юридическое значение:
•	недопустимость признания электронной подписи и (или) подписанного ею электронного документа не имеющими юридической силы только на основании того, что такая электронная подпись создана не собственноручно, а с использованием средств электронной подписи для автоматического создания и (или) автоматической проверки электронных подписей в информационной системе

Расширенное назначение сертификата ключа проверки ЭП:
•	ЭП документа

Наименование средств ЭП, с которыми используется данный ключ проверки ЭП:
•	СКЗИ КриптоПро CSP

Назначение сертификата 4:
•	Сертификат предназначен для обмена электронными документами с Общероссийским официальным сайтом (OID).
•	Сертификат предназначен для обмена электронными документами с Официальным сайтом ГМУ (OID).
•	Сертификат предназначен для АРМ СЭД (OID).
•	Сертификат предназначен для внутриведомственного документооборота (OID).

Владелец ключей ЭП		
	(подпись)	

“		”		20		г.	

Директор (Руководитель)		

	/		
М.П.	(подпись)			

“		”		20		г.