Приложение № 3
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 20.09.2011 № 1054н
Форма

(число) (месяц (прописью)) (год)
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица
Прошу снять с регистрационного учета
					
(фамилия)		(имя)		(отчество)	
Адрес места жительства
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)	
Регистрационный номер страхователя  

в связи с прекращением действия трудового договора с последним из принятых работников.
	Наличие/		отсутствие * действующих гражданско-правовых договоров, в соответствии	
с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Подпись заявителя