Приложение № 3
к Порядку обеспечения бланками талонов технического осмотра и бланками международных сертификатов технического осмотра, а также учета, хранения, передачи и уничтожения таких бланков, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 18.11.2011 № 155н
Образец
№		Экз.		

Дата	“		”		20		года	

(наименование изготовителя)
Заявка
на изготовление бланков талонов технического осмотра и бланков международных сертификатов технического осмотра
на		полугодие/год		(года)	
Для  
(наименование оператора технического осмотра)
на основании Договора от		20		года №		в		полугодии	

20		года следующими бланками:	

Наименование бланка			год	

	I кв.	II кв.	III кв.	IV кв.	
Бланк талона технического осмотра					
Бланк международного сертификата технического осмотра					

Руководитель профессионального объединения страховщиков		М.П.		
	(подпись)		(ф.и.о.)	

Исполнитель			
	(ф.и.о., номер контактного телефона)