Приложение
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 01.12.2011 № 224
(в ред. Приказов ФФОМС от 16.01.2013 № 6, от 26.12.2013 № 274
от 19.12.2014 № 241, от 20.02.2016 № 22, от 30.01.2017 № 18)
Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам
на		2017 года	
	(месяц)		

(субъект Российской Федерации)
В соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” представляется Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета

Федерального фонда обязательного медицинского страхования в сумме		тыс. рублей на единовременные компенсационные	

выплаты медицинским работникам в количестве		чел. согласно сведениям:	

№ п/п	Фамилия, инициалы медицинского работника	Дата, месяц, год рождения	Год окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования	Наименование медицинского учреждения, с которым медицинским работником заключен трудовой договор	Наименование населенного пункта, в котором расположено медицинское учреждение,
код ОКТМО	Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением	Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Руководитель уполномоченного органа
исполнительной власти
субъекта Российской Федерации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Дата составления заявки  

Исполнитель  
(Ф.И.О. полностью, тел.)