Приложение № 3
к Приказу Министерства культуры
Российской Федерации
от 07.11.2011 № 1047
В Министерство культуры Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата (копии) лицензии на деятельность по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
1. Лицензиат  
(полное и сокращенное наименование для юридического лица)

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
2. ИНН													
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Серия			№										
3. ОГРН																
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Серия			№										
Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя:  

(индекс)	(республика, край, область, район)	

(город)
Улица		, д.		корп.		
4. Адрес места нахождения юридического лица
							
(индекс)	(республика, область, район)	

(город)
Улица		, д.		корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		
Сайт/эл. почта  

“		”		201		г.	

			М.П.		
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)	

5. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
							
(индекс)	(республика, область, район)	

(город)
Улица		, д.		корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		
Сайт/эл. почта  

6. Причина предоставления дубликата (копии) лицензии

“		”		201		г.	

			М.П.		
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)