Приложение 3
к Административному регламенту
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о прекращении права физического лица или юридического лица
при отказе от прав на земельный участок
В  
(Росимущество, территориальный орган Росимущества)
от  
(для юридических лиц – полное наименование, организационно-правовая форма, сведения
о государственной регистрации; для физических лиц – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
(далее – заявитель))
Адрес заявителя(ей):
	.
(местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица)
Телефон (факс) заявителя(ей):		
Прошу(сим) принять решение о прекращении права  
(указывается, какое право прекращается)
на земельный участок площадью		га, кадастровый номер		
(далее – Земельный участок).
1. Сведения о Земельном участке:
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
			
	(субъект Российской Федерации)		
			
	(город, село и т.д. и иные адресные ориентиры)		
1.2. Категория Земельного участка и вид разрешенного использования:
	.

1.3. Ограничения использования и обременения Земельного участка:
	.

Приложение:  

Заявитель:				
	(Ф.И.О., должность представителя юридического лица,
Ф.И.О. физического лица)		(подпись)	

“		”		20		г.	М.П.