Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации лекарственных препаратов, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 28.10.2011 № 1218н
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации
лекарственных препаратов, предназначенных для оказания гуманитарной
помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях
Заявитель  
(полное наименование организации-заявителя; Ф.И.О. заявителя – физического лица)

Юридический адрес (место жительства)  

Просим разрешить ввоз на территорию Российской Федерации лекарственных препаратов, предназначенных для  

	.
(оказания гуманитарной помощи (содействия); оказания помощи при чрезвычайных ситуациях)
Разрешение на ввоз необходимо для представления в  

	.
(наименование таможенного органа)
К настоящему заявлению прилагаются документы согласно перечню * на		листах.	

Руководитель
организации-заявителя (заявитель – физическое лицо)				
	(подпись) (М.П.)		(Ф.И.О.)	
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)  
(для организации-заявителя)