Приложение N 3. Заявление о выкупе подарка (Форма)

Приложение N 3

к Положению о порядке

сообщения федеральными

государственными гражданскими

служащими Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения,

а также работниками организаций,

созданных для выполнения задач,

поставленных перед Федеральной

службой по надзору в сфере

здравоохранения, о получении

подарка в связи с их должностным

положением или исполнением

ими служебных (должностных)

обязанностей, сдачи и оценки

подарка, реализации (выкупа)

и зачисления средств, вырученных

от его реализации

См. данную форму в MS-Word.

Форма

________________________________

(ф.и.о. представителя

нанимателя, должность)

от _____________________________

________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность)

Заявление о выкупе подарка

Настоящим заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною на

___________________________________________________________________________

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки

___________________________________________________________________________

или другого официального мероприятия, место и дата его проведения)

и переданный в ____________________________________________________________

(наименование уполномоченного структурного подразделения

Росздравнадзора, территориального органа или

подведомственной Росздравнадзору организации)

___________________________________________________________________ по акту

приема-подачи от "__" _________ 20__ г. N _________.

___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.