Приложение № 5
к Порядку проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденному Приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 19 августа 2011 г. № 480
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 15.08.2017 № 313)
(рекомендуемый образец)
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ИНЦИДЕНТОВ, ПРОИСШЕДШИХ НА ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТАХ
	,
(полное название организации, эксплуатирующей объект)
надзорный орган:		, за		квартал		года.	
	(название территориального органа Службы)						

№ п/п	Место инцидента, название объекта, регистрационный номер и дата его регистрации	Дата и время инцидента	Вид 
инцидента	Причины инцидента	Продолжительность простоя, часов	Недоотпуск энергии, 
кВт·ч	Экономический ущерб *,
тыс. руб.	Мероприятия, предложенные комиссией по расследованию причин инцидента	Отметка о выполнении мероприятий	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10