Приложение № 1.1
к Порядку проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 19 августа 2011 г. № 480
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 15.08.2017 № 313)
(рекомендуемый образец)
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ ОБ ИНЦИДЕНТЕ
Вид инцидента (необходимую информацию отметить знаком	Х	)	

	- отказ технических устройств	

	- повреждение технических устройств	

	- отклонение от установленного режима технологического процесса	
Наличие пострадавших *  

Дата и время (московское) инцидента

Хозяйствующий субъект, вертикально-интегрированная
структура  

Территориальный орган, вид надзора  

Организация  

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок)  

Место инцидента (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к ближайшему населенному пункту)  

Регистрационный номер объекта **  

Обстоятельства инцидента и последствия (в том числе
травмирование)  

Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней переписки, телефон,
подпись  

Принял(а): фамилия, инициалы, должность,
подпись  

Дата и время (московское) приема  

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов)