Приложение № 1
к Порядку проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 19 августа 2011 г. № 480
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 15.08.2017 № 313)
(рекомендуемый образец)
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ, СЛУЧАЕ УТРАТЫ ВЗРЫВЧАТЫХ МАТЕРИАЛОВ ПРОМЫШЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ
Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком	Х	)	

	- неконтролируемый взрыв	

	- выброс опасных веществ	

	- разрушение сооружений	

	- разрушение технических устройств	

	- авария гидротехнического сооружения	

	- утрата взрывчатых материалов промышленного назначения	
Наличие пострадавших *  

Дата и время (московское) аварии, утраты взрывчатых материалов
промышленного назначения  

Хозяйствующий субъект, вертикально-интегрированная
структура  

Территориальный орган, вид надзора  

Организация  

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок)  

Место аварии, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к ближайшему
населенному пункту)  

Регистрационный номер объекта **  

Обстоятельства аварии, утраты взрывчатых материалов промышленного
назначения и последствия (в том числе травмирование)  

Организации, принимающие участие в ликвидации последствий аварии,
утраты взрывчатых материалов промышленного назначения  

Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней переписки, телефон,
подпись  

Принял(а): фамилия, инициалы, должность,
подпись  

Дата и время (московское) приема  

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов)  

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВАРИЯХ НА ОБЪЕКТАХ МАГИСТРАЛЬНОГО ТРУБОПРОВОДНОГО ТРАНСПОРТА (ГАЗОПРОВОД, НЕФТЕПРОВОД, НЕФТЕПРОДУКТОПРОВОД, АММИАКОПРОВОД) И СЕТЯХ ГАЗОРАСПРЕДЕЛЕНИЯ 1
1.	Наименование объекта, координаты по трассе с привязкой к ближайшему населенному	
	пункту		

2.	Регистрационный номер объекта		

3.	Наименование вещества		

4.	Объем утечки, м3		

5.	Информация по трубопроводу:	
5.1.	Диаметр, мм		
5.2.	Толщина стенки, мм		
5.3.	Марка стали		
5.4.	Год ввода в эксплуатацию		
5.5.	Максимально разрешенное рабочее давление, МПа		
5.6.	Давление в момент аварии, МПа		

6.	Характер аварии		

7.	Продолжительность истечения до ликвидации аварии, ч		

8.	Если утечка не устранена, то указать:	
8.1.	Ожидаемый объем утечки до ее устранения, м3		
8.2.	Время до устранения утечки, ч		

9.	Характеристика места утечки (например, указать бетон/твердые покрытия; гравий/песок;	
	пастбище)		

10.	После утечки (указать последствия):		
10.1.	Попадание в водоток		
10.2.	Впитывание в грунт		
10.3.	Попадание в водоносный горизонт		

11.	Удалось ли полностью убрать загрязнения, вызванные утечкой		

12.	Предпринятые или предпринимаемые меры по ликвидации загрязнений:		
12.1.	Метод очистки		
12.2.	Дата окончания очистки		
12.3.	Привлекаемый подрядчик (указать)		
12.4.	Применяемые методы хранения собранной жидкости		

13.	Погодные условия		

14.	Метод и обстоятельства обнаружения утечки		

15.	Ближайший водоем		

16.	Расстояние до водоема, км		

17.	Перерыв в работе (дата, время)		

18.	Воздействие на потребителя		

19.	Описание последствий, возможная причина		

20.	Вид ремонта		Начало		Окончание		

21.	Координаты лица, сообщившего об аварии