Приложение № 7
к Порядку проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденному Приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 19.08.2011 № 480
(рекомендуемый образец)
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ УТРАТЫ ВЗРЫВЧАТЫХ МАТЕРИАЛОВ ПРОМЫШЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ПРОИСШЕДШЕГО
	20		Г.	
1. Наименование организации, организационно-правовая форма, юридический адрес

2. Состав комиссии:
Председатель  
(должность, фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии:  

(должность, фамилия, имя, отчество)
3. Краткая характеристика объекта и места, где произошла утрата взрывчатых материалов промышленного назначения  

4. Количество и наименование взрывчатых материалов промышленного назначения, которые были похищены, разбросаны или потеряны (при утрате изделия со взрывчатыми веществами указывается количество содержащихся в нем взрывчатых веществ)  

5. Обстоятельства утраты (при описании обстоятельств указываются предпосылки утраты в сложившейся производственной обстановке, кем обнаружена утрата взрывчатых материалов промышленного назначения, описывается вид маркировки изделий, в необходимых случаях делаются ссылки на прилагаемые к акту схемы, планы, фотографии и другие документы)

6. Количество и наименование взрывчатых материалов промышленного назначения, обнаруженных (найденных) и возвращенных организации  

7. Организационные и технические причины утраты ВМ (указать, какие недостатки и недоработки организационно-технического характера имели место на предприятии, а также какие требования правил и инструкций были нарушены и привели к утрате ВМ с указанием соответствующих параграфов и пунктов нормативных документов)  

8. Мероприятия по предупреждению подобных случаев, предложенные комиссией по результатам технического расследования, с указанием сроков выполнения  

9. Заключение комиссии о лицах, ответственных за утрату взрывчатых материалов промышленного назначения, и предложенные меры по применению административных мер воздействия  

10. Сроки проведения технического расследования; обстоятельства, препятствовавшие проведению расследования в установленные сроки; выявленные при расследовании недостатки в организации хранения, перевозки, использования и учета взрывчатых материалов промышленного назначения, не относящиеся к прямым причинам утраты взрывчатых материалов промышленного назначения, и мероприятия по их устранению  

Расследование проведено и акт составлен		
	(число, месяц, год)	

Приложение: материалы расследования на		листах.	

Подписи	Председатель:				
		(фамилия, инициалы)		(дата)	

	Члены комиссии:				
		(фамилия, инициалы)		(дата)