Приложение № 2
к Порядку проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденному Приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 19.08.2011 № 480
(рекомендуемый образец)
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ (ИНФОРМАЦИЯ) О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ТЯЖЕЛОМ, ГРУППОВОМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ), ПРОИСШЕДШЕМ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ, ИНЦИДЕНТА, УТРАТЫ ВЗРЫВЧАТЫХ МАТЕРИАЛОВ ПРОМЫШЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ
Вид несчастного случая (необходимую информацию отметить знаком	Х	)	

	- со смертельным исходом	

	- групповой несчастный случай	

	- тяжелый несчастный случай	
Дата и время (московское) несчастного случая  

Хозяйственное образование (хозяйствующий субъект), вертикально-интегрированная структура

Территориальный орган, вид надзора, курирующий его отдел  

Организация  

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)

Место происшествия (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к ближайшему населенному пункту и т.п.)  

Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай  

Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст)*  

Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшими  

Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней переписки, телефон,
подпись  

Принял(а): фамилия, инициалы, должность,
подпись  

Дата и время (московское) приема  

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов)