Приложение № 3
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 20.09.2011 № 1052н
Форма

(число) (месяц (прописью)) (год)
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации 
юридического лица по месту нахождения
обособленного подразделения
Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо  
(полное наименование юридического лица)

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира/
офис)	
в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения  
(наименование обособленного подразделения)

Адрес места нахождения обособленного подразделения:
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира/
офис)	
регистрационный номер страхователя  

ИНН		КПП		
в связи с  
(указание на основание снятия с регистрационного учета: прекращение деятельности обособленного

подразделения/прекращение полномочий по ведению отдельного баланса, расчетного счета или начислению выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)
Руководитель				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.