Приложение № 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 20.09.2011 № 1052н
Форма

(число) (месяц (прописью)) (год)
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя
юридического лица по месту нахождения
обособленного подразделения
Сведения о юридическом лице
1.  
(полное наименование юридического лица)
2.  
(сокращенное наименование юридического лица)
3. Адрес места нахождения юридического лица, указанный в учредительных документах:
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира/
офис)	
4. Сведения о государственной регистрации:
	,
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		,	
дата государственной регистрации  

5. Организационно-правовая форма  

Код по КОПФ  
(классификатор организационно-правовых форм)
6. Форма собственности  

Код по ОКФС  
(общероссийский классификатор форм собственности)
7. Основной вид деятельности  

Код по ОКВЭД  
(общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)
8. Другие осуществляемые виды деятельности:
	Код ОКВЭД		
	Код ОКВЭД		
	Код ОКВЭД		
	Код ОКВЭД		
	Код ОКВЭД		
	Код ОКВЭД		
9. Код по ОКПО  
(код общероссийского классификатора предприятий и организаций)
10. Состоит на налоговом учете в  

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
Код налогового органа  

ИНН  
(индивидуальный номер налогоплательщика)
КПП  
(код причины постановки на учет)
11. Расчетный (текущий) счет  

в  
(наименование банка)
БИК  

12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего нахождения)
Регистрационный номер *  

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного

подразделения и		вручить/		направить ** первый экземпляр уведомления о регистрации	
в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.
Сведения об обособленном подразделении
1.  
(наименование обособленного подразделения)
2. Адрес места нахождения:
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира/
офис)	
3. Основной вид деятельности  

Код по ОКВЭД  
(общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)
4. Код по ОКПО  
(код общероссийского классификатора предприятий и организаций)
5. Юридическое лицо состоит на налоговом учете по месту нахождения обособленного подразделения в  
(наименование налогового органа)
Код налогового органа  

КПП  
(код причины постановки на учет)
6. Расчетный (текущий) счет  
(указывается номер счета)
в  
(наименование банка)
БИК  

7. Дата получения средств на оплату труда:		каждого месяца.	
	(число)		
8. Расширенный регистрационный номер страхователя *

Руководитель				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.
Телефон (с указанием кода)		

Главный (старший) бухгалтер				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

Телефон (с указанием кода)		

Руководитель
обособленного подразделения				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.
Телефон (с указанием кода)		

Главный (старший) бухгалтер обособленного подразделения				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

Телефон (с указанием кода)