Приложение 5
Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб
фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом
Раздел 1 заполняется лицом, отправляющим материалы	
Ф.И.О. больного 		Эпид. №		
Адрес	
Район		Субъект		
	День	Месяц	Год	
Дата рождения *				
Дата начала паралича				
Дата взятия первого образца фекалий				
Дата взятия второго образца фекалий				
Дата отправки первого образца фекалий				
Дата отправки второго образца фекалий **				
Сведения о прививках:	
Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации), указать даты, серии ОПВ: 	
Дата последней прививки ОПВ		
Предварительный клинический диагноз:	
Образцы направлены:	
Название учреждения, отправившего 
образцы		
Ф.И.О., должность лица, отправившего материал 		
Телефон		
Факс		
E-mail		
По адресу		
Тел. №		
* Если неизвестна, укажите возраст в месяцах.
** Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно.
Раздел 2. Заполняется вирусологом в лаборатории.
Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ответственному
за полиомиелит на территории, и отправителю материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории	
День/Месяц/Год		
Дата поступления в лабораторию первого образца		
Дата поступления в лабораторию второго образца		
Состояние первого образца при поступлении в лабораторию	Хор	Плохое	Неизв	
Состояние второго образца при поступлении в лабораторию	Хор	Плохое	Неизв	
Результаты исследования первого образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории	День/Месяц/Год	
Изолирован полио
тип 1	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе **	Смесь ***	Нет	Не иссл.	
Изолирован полио
тип 2	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе **	Смесь ***	Нет	Не иссл.	
Изолирован полио
тип 3	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь ***	Нет	Не иссл.	
Не полио энтеровирусы	Да	Нет	Не исслед.	
Результаты исследования второго образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на тер-рии	День/Месяц/Год	
Изолирован полио
тип 1	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь ***	Нет	Не иссл.	
Изолирован полио
тип 2	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь ***	Нет	Не иссл.	
Изолирован полио
тип 3	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь ***	Нет	Не иссл.	
Не полио энтеровирусы	Да	Нет	Не иссл.	
Подпись вирусолога		
* Критерии “хорошего” состояния образцов: достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывают на то, что обратная “холодовая цепь”.
** Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация.
*** Смесь “дикого” и вакцинного (Себин подобный) вирусов одного и того же типа.
Врач вирусолог		
	(указать учреждение)	

Ф.И.О.		(подпись)