Приложение № 4
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 20.09.2011 № 1055н
Форма
Заявление
о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством, в связи с изменением места жительства
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства.
1.						
	(фамилия)		(имя)		(отчество)	
2. Адрес нового места жительства:
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)	

Телефон (с указанием кода)		
3. Состоит на налоговом учете в

(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
(индивидуальный номер налогоплательщика)
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя  

Код подчиненности  

Прошу		вручить/		направить * мне один экземпляр уведомления о регистрации	
в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства.
Подпись заявителя  

Дата  
(число, месяц (прописью), год)