Приложение № 3
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 20.09.2011 № 1055н
Форма
Заявление о снятии с регистрационного учета
в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации
лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Прошу снять с регистрационного учета
					
(фамилия)		(имя)		(отчество)	
Адрес места жительства:
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)	
Регистрационный номер страхователя  

Подпись заявителя  

Дата  
(число, месяц (прописью), год)