Приложение № 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 20.09.2011 № 1055н
Форма

(число) (месяц (прописью)) (год)
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Сведения о заявителе 
1.						
	(фамилия)		(имя)		(отчество)	
2. Адрес места жительства:
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)	

Телефон		(с указанием кода)	
3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  

серия		номер		
кем и когда выдан  

дата и место рождения  

4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию  

4.2. Регистрационный номер  

4.3. Дата государственной регистрации  
(число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа  

5.2. Наименование органа, выдавшего документ  

5.3. Номер документа  

5.4. Дата выдачи документа  
(число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  
(число, месяц, год или “бессрочно”)
6. Основной вид деятельности  

Код по ОКВЭД  
(общероссийский код видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира/офис)	

Телефон (с указанием кода)		
8. Код по ОКДП  

9. Состоит на налоговом учете в  
(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо
на учет по месту нахождения)

ИНН  
(индивидуальный номер налогоплательщика)
10. Счет в кредитной организации  
(указывается номер счета)
в  
(наименование банка)
БИК  

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования Российской

Федерации и		вручить/		направить  мне первый экземпляр уведомления о регистрации	
лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
Подпись заявителя