Приложение № 4
к Положению о раскрытии информации эмитентами эмиссионных ценных бумаг
Образец
А. Форма титульного листа списка аффилированных лиц акционерного общества
СПИСОК АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦ

(указывается полное фирменное наименование акционерного общества)
Код эмитента:						–		

на											
(указывается дата, на которую составлен список аффилированных лиц акционерного общества)
Место нахождения эмитента:  
(указывается место нахождения (адрес постоянно действующего исполнительного органа акционерного общества (иного лица, имеющего право действовать от имени акционерного общества без доверенности)))
Информация, содержащаяся в настоящем списке аффилированных лиц, подлежит раскрытию в соответствии
с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах
Адрес страницы в сети Интернет:  
(указывается адрес страницы в сети Интернет, используемой эмитентом для раскрытия информации)
							
	(наименование должности уполномоченного лица акционерного общества)		(подпись)
М.П.		(И.О. Фамилия)		
Дата “		”		20		г.		

Б. Содержание списка аффилированных лиц акционерного общества
Коды эмитента	
ИНН		
ОГРН		

I. Состав аффилированных лиц на											

№
п/п	Полное фирменное наименование (наименование для некоммерческой организации) или фамилия, имя, отчество аффилированного лица	Место нахождения юридического лица или место жительства физического лица (указывается только с согласия физического лица)	Основание (основания), в силу которого лицо признается аффилированным	Дата наступления основания (оснований)	Доля участия аффилированного лица в уставном капитале акционерного общества, %	Доля принадлежащих аффилированному лицу обыкновенных акций акционерного общества, %	
1	2	3	4	5	6	7	
							
II. Изменения, произошедшие в списке аффилированных лиц, за период
с											по											

№
п/п	Содержание изменения	Дата наступления изменения	Дата внесения изменения в список аффилированных лиц	
				
Содержание сведений об аффилированном лице до изменения:
2	3	4	5	6	7	
						
Содержание сведений об аффилированном лице после изменения:
2	3	4	5	6	7