Приложение
к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 31.10.2011 № 434
(в ред. Приказа ФСС РФ 
от 04.09.2012 № 324)
Форма
РЕШЕНИЕ ОБ УТОЧНЕНИИ ОСНОВАНИЯ, ТИПА И ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
ПЛАТЕЖА, ОТЧЕТНОГО (РАСЧЕТНОГО) ПЕРИОДА ИЛИ СТАТУСА ПЛАТЕЛЬЩИКА
СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ №		
В соответствии с частью 11 статьи 18 Федерального закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования”

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
РЕШИЛ:
на основании заявления плательщика страховых взносов, поступившего						,	
	(число, месяц, год)		

и акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам * от						№		
	(дата подписания акта)			
произвести уточнение основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика страховых взносов

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер страхователя			
код подчиненности			
ИНН			
КПП			
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		:	
1) Реквизиты платежного документа (поручения)
Наименование документа		Номер		Дата		Статус плательщика		

Наименование
(Ф.И.О. плательщика)		ИНН
плательщика		КПП
плательщика		

Дата списания денежных средств со счета плательщика		ИНН
получателя		КПП
получателя		

КБК **		ОКАТО		Основание платежа		

Отчетный (расчетный) период		Тип платежа		Дата зачисления денежных средств на счет Федерального казначейства		
2) Изменить на реквизиты платежного документа (поручения)***
ИНН плательщика		КПП плательщика		Статус плательщика		
КБК **	Основание платежа	Отчетный (расчетный)
				период		
Тип платежа

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации	
					
	(подпись)		(расшифровка)		
М.П.
“		”		20		г.