Приложение № 3
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с учета страхователей – физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 20.09.2011 № 1053н
Форма

(число, месяц (прописью), год)
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с учета в территориальном органе Фонда социального страхования
Российской Федерации физического лица
Прошу снять с учета
					
(фамилия)		(имя)		(отчество)	
Адрес места жительства
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)	
регистрационный номер страхователя  

в связи с прекращением действия гражданско-правовых договоров, в соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Подпись заявителя  	.