Приложение № 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с учета страхователей – физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 20.09.2011 № 1053н
Форма

(число, месяц (прописью), год)
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя – физического лица
Сведения о заявителе 
1.						
	(фамилия)		(имя)		(отчество)	
2. Адрес места жительства
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)	

Телефон (с указанием кода)		
3. Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа  

серия		номер		
кем и когда выдан  

дата и место рождения  

4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию,

4.2. Регистрационный номер  

4.3. Дата государственной регистрации  
(число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа  

5.2. Наименование органа, выдавшего документ  

5.3. Номер документа  

5.4. Дата выдачи документа  
(число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  
(число, месяц, год или “бессрочно”)
6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:
№		от				20		г.	
			(число и месяц)				
7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:
					г.	
(число,	месяц,	год)	
8. Основной вид деятельности  

Код по ОКВЭД  
(общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности:
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира/офис)	

Телефон (с указанием кода)		
10. Код по ОКДП  
(общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)
11. Состоит на налоговом учете в

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
ИНН  
(индивидуальный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации  
(номер счета)
в  
(наименование кредитной организации)
БИК  

13. Регистрационный номер страхователя   

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи

с		заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/		изменением места	

жительства  и		вручить/		направить  первый экземпляр уведомления о регистрации в	
качестве страхователя.
Подпись заявителя