Приложение № 1
к Положению о требованиях к содержанию, форме, сроку и порядку направления уведомлений лиц, указанных в пунктах 19 - 22 статьи 30 Федерального закона “О рынке ценных бумаг”, содержащих информацию, предусмотренную пунктами 19 - 22 статьи 30 Федерального закона
“О рынке ценных бумаг”
ОБРАЗЕЦ
Форма уведомления о контролирующих лицах участника (акционера) эмитента
Исх.		

от “		”		20		г.	
УВЕДОМЛЕНИЕ
о контролирующих лицах участника (акционера) эмитента
	Код вида уведомления 1		
	Порядковый номер уведомления 2		

Сведения об эмитенте	
	Полное фирменное наименование		
	Сокращенное фирменное наименование (если имеется)		
	Место нахождения		
	ОГРН		
	ИНН		
Сведения об участнике (акционере) эмитента	
	Полное фирменное наименование		
	Сокращенное фирменное наименование (если имеется)		
	Место нахождения		
	ОГРН (если имеется)		
	ИНН (если имеется)		
	Адрес для направления почтовой корреспонденции		
	Адрес электронной почты, номер телефона, факса (если имеется)		
Сведения о количестве голосов, приходящихся на голосующие акции (доли),
составляющие уставный капитал эмитента, право распоряжаться которыми имеет
участник (акционер) эмитента	
	Количество голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента, право распоряжаться которыми имеет участник (акционер) эмитента, штук/процентов 3		/		
	Фактор (факторы), под действием (влиянием) которого (которых) общее количество голосов, приходящихся на голосующие акции, составляющие уставный капитал эмитента, не соответствует общему числу размещенных (находящихся в обращении) обыкновенных акций эмитента 4		
	Доля голосов, приходящихся на голосующие акции, составляющие уставный капитал эмитента, право распоряжаться которыми имеет участник (акционер) эмитента с учетом/без учета действия (влияния) указанного фактора (факторов), процентов		/		
Сведения о голосующих акциях (долях) эмитента, которыми владеет участник
(акционер) эмитента 5	
	Размер доли участия в уставном капитале эмитента, которой владеет участник (акционер) эмитента, процентов		
	Категория (тип) акций, которыми владеет акционер эмитента		
	Количество акций каждой категории (типа), которыми владеет акционер эмитента, штук/процентов 6		/		
Сведения о лице, которое контролирует/у которого прекратились основания
для контроля участника (акционера) эмитента 7	
	Полное фирменное наименование (для некоммерческой организации – наименование) или фамилия, имя, отчество (для физического лица)		
	Сокращенное наименование (если имеется)		
	Место нахождения (для юридического лица), гражданство, место жительства (страна, город или населенный пункт) (для физического лица)		
	ОГРН (если имеется)		
	ИНН (если имеется)		
	Адрес для направления почтовой корреспонденции		
	Код вида контроля 8		
	Код основания для осуществления/прекращения контроля 9		
	Код признака контроля 10		
	Общее количество голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал участника (акционера) эмитента, право распоряжаться которыми имеет лицо, контролирующее участника (акционера) эмитента, штук/процентов 11		/		
Сведения об организациях, через которых лицо, контролирующее участника
(акционера) эмитента, осуществляет косвенный контроль над участником
(акционером) эмитента 12	
	Полное фирменное наименование		
	Сокращенное наименование (если имеется)		
	Место нахождения (для юридических лиц)		
	ОГРН (если имеется)		
	ИНН (если имеется)		
	Описание взаимосвязей между лицом, контролирующим участника (акционера) эмитента, и организациями, через которые такое лицо осуществляет косвенный контроль над участником (акционером) эмитента 13		
Сведения о лице, направляющем уведомление от имени участника (акционера)
эмитента 14	
	Полное наименование (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица)		
	Сокращенное наименование (если имеется)		
	Место нахождения (для юридического лица), гражданство, место жительства (страна, город или населенный пункт) (для физического лица)		
	Адрес для направления почтовой корреспонденции		
	Адрес электронной почты, номер телефона, факса (если имеется)		
	ОГРН (если имеется)		
	ИНН (если имеется)		
	Номер и дата выдачи лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг (если имеется)		
	Название и реквизиты документа, на основании которого лицо уполномочено направлять уведомление от имени участника (акционера) эмитента		
							
	(наименование должности лица, подписавшего уведомление)		(подпись)		(И.О. Фамилия)		
		М.П.
(для юридического лица)