Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной таможенной службы по предоставлению государственной услуги ведения реестра таможенных представителей
(в ред. Приказа ФТС России 
от 09.02.2015 № 212)
Образец
Руководителю ФТС России

(инициалы, фамилия)
“		”		20		г.	
Заявление о включении
в реестр таможенных представителей

(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

просит рассмотреть возможность включения  
(краткое наименование организации)
в реестр таможенных представителей.
Сведения о заявителе
I. Общие сведения о заявителе	
1	Организационно-правовая форма		
2	Полное наименование		
3	Сокращенное наименование		
4	ИНН/КПП		
5	Серия, номер и дата выдачи свидетельства о постановке на налоговый учет		
6	Наименование, адрес, телефон инспекции ФНС России		
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц		
8	Номер и дата выдачи Свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц		
9	Местонахождение организации		
10	Почтовый адрес организации		
11	Средства связи (телефон, факс)		
12	Фамилия, имя, отчество руководителя организации		
13	Перечень и адреса обособленных структурных подразделений, через которые заявитель предполагает осуществлять деятельность в качестве таможенного представителя, средства связи		
14	ИНН/КПП структурных подразделений, через которые заявитель предполагает осуществлять деятельность в качестве таможенного представителя		
II. Сведения о банковских счетах	
1	Рублевый счет		
2	Реквизиты банка (наименование, адрес, ОКПО, БИК, ИНН)		
3	Валютный счет		
4	Реквизиты банка (наименование, юридический и фактический адрес, ОКПО, БИК, ИНН)		
III. Сведения о специалистах по таможенным операциям	
	Фамилия, имя, отчество специалиста по таможенным операциям, номер и дата выдачи квалификационного аттестата, дата обучения по программам повышения квалификации		
IV. Сведения об обеспечении уплаты таможенных платежей	
1	Общая сумма обеспечения		
2	Способы обеспечения обязательств, номера и даты документов, подтверждающих внесение обеспечения		
V. Сведения о договоре страхования риска гражданской ответственности
таможенного представителя	
1	Общая сумма страхования		
2	Номер, дата и срок действия договора		
3	Наименование страховой компании, номер и дата выдачи лицензии на право страхования ответственности таможенных представителей		
VI. Сведения об ограничениях деятельности в качестве
таможенного представителя *	
1	Ограничения по региону деятельности		
2	Ограничения по категориям товаров в соответствии с ТН ВЭД ТС		
3	Ограничения по видам транспорта		
4	Ограничения по таможенным операциям		
Прилагаемые документы:
1. 
2. 
…

Общее количество листов:		.	

Руководитель организации:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.