Приложение 1
к Административному регламенту (пункты 9.1, 9.2, 17.1, 19.1.1, 19.1.3, 19.3.6, 19.3.7, 20.1), утвержденному Приказом ФСКН России
от 02.11.2011 № 470
(в ред. Приказа ФСКН России от 17.09.2012 № 382)
Рекомендованный образец

(наименование структурного подразделения

департамента ФСКН России)
ЗАЯВЛЕНИЕ *
Прошу  
(указывается соответственно: выдать разрешение; переоформить разрешение дата, №;
выдать дубликат разрешения дата, №)
ФСКН России на право		наркотических средств, психотропных веществ	
	(ввоза/вывоза)		
или их прекурсоров.
1	Цель				
		(ввоза/вывоза)			
2	Страна	из которой будет осуществляться ввоз в Российскую Федерацию		
		в которую будет осуществляться вывоз из Российской Федерации		
3	Наименование и адрес местонахождения заявителя, осуществляющего ввоз (вывоз), ИНН, ОГРН
(рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса, адрес электронной почты)		
4	Наименование и адрес местонахождения грузополучателя
(рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса)		
5	Наименование и адрес местонахождения импортера
(в случае осуществления вывоза) (рекомендуется в том числе указывать контактный телефон, номер факса)		
6	Название		,		
		(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора)			
	указанное в списке		Перечня наркотических		
		(I/II/III/IV)			
	средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681		
7	Название, под которым выпускается наркотическое средство/психотропное вещество/прекурсор		
8	Международное непатентованное название		
			,		
		(указывается соответственно: наркотического средства/
психотропного вещества)			
	если такое имеется		
9	Первое название, под которым было выпущено наркотическое средство/психотропное вещество		
10	Лекарственная форма наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора, если они являются лекарственными средствами		
11	Количество наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора в конкретной партии		
12	Сроки				
		(ввоза/вывоза)			
13	Вид транспорта, который предполагается использовать		
	для		, или способ отправки		
		(ввоза/вывоза)			
14	Предполагаемое место и время пересечения государственной границы Российской Федерации или таможенной границы Таможенного союза конкретной партией наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора		
		(указать пункт пропуска или таможню/таможенный пост соответственно)	
15	Наименование и адрес местонахождения производителя наркотического средства/
психотропного вещества/прекурсора		
16	Реквизиты лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений (номер лицензии, дата ее выдачи, приложения к лицензии)		
Разрешение прошу  
(направить по почте (почтовый индекс и адрес); вручить моему представителю)

Приложение:	1.  

2.  

3.  	и т.д.

Всего на		листах.	

(должность руководителя юридического лица)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”		201		г.