Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче лицензии на частную охранную деятельность
(в ред. Приказа МВД России от 30.12.2014 № 1149)
Начальнику		
	(наименование	
		
	органа внутренних дел)	

от		
	(Ф.И.О. руководителя	
		
	юридического лица, адрес его	
		
	местонахождения)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (продлении срока действия) лицензии, переоформлении либо
выдаче дубликата лицензии на частную охранную деятельность
Прошу Вас выдать (продлить срок действия) лицензию(и), переоформить либо выдать дубликат лицензии на осуществление частной охранной деятельности (нужное подчеркнуть).
Кому  
(фамилия, имя и отчество руководителя юридического лица;

полное и сокращенное наименование юридического лица, адрес его места регистрации,

адрес фактического местонахождения юридического лица

адрес электронной почты, при наличии, телефон, факс)

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица  
(номер, дата,

кем и когда выдано, сведения о государственной регистрации юридического лица,
	.
содержащиеся в едином государственном реестре)
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе  
(номер, дата,

кем и когда выдано, сведения о документах, подтверждающих постановку на учет
	.
в налоговом органе, и адрес налогового органа)
Сведения об организационно-правовой форме юридического лица  
(указываются

сведения об организационно-правовой форме юридического лица, подтверждаемой

учредительными документами (реквизиты документов, наименования органов (организаций),

осуществляющих государственную регистрацию, серии, номера и даты с адресами

местонахождения органов, выдавших перечисленные документы)

Серия, номер документа о высшем профессиональном образовании руководителя организации

Серия и номер удостоверения охранника
руководителя организации  

В правой графе подписью заявителя подтверждается выбор конкретного вида услуг.
1	Защита жизни и здоровья граждан		
2	Охрана объектов и (или) имущества (в том числе при его транспортировке), находящихся в собственности, во владении, в пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении или доверительном управлении, за исключением объектов и (или) имущества, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации “О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации”		
3	Охрана объектов и (или) имущества на объектах с осуществлением работ по проектированию, монтажу и эксплуатационному обслуживанию технических средств охраны и (или) с принятием соответствующих мер реагирования на их сигнальную информацию		
4	Консультирование и подготовка рекомендаций клиентам по вопросам правомерной защиты от противоправных посягательств		
5	Обеспечение порядка в местах проведения массовых мероприятий		
6	Обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации “О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации”		
7	Охрана объектов и (или) имущества, а также обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, которые имеют особо важное значение для обеспечения жизнедеятельности и безопасности государства и населения		

Сведения о намерении использовать технические и иные средства, оружие, специальные средства и потребность в них  

Сведения об уставном капитале  
(указать сумму (размер))
Сведения об учредителях  
(ф.и.о., паспортные данные граждан, в том числе граждан,

являющихся учредителями юридического лица – учредителя частной охранной организации,

наименование юридического лица, место регистрации, ИНН, ОКПО)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер  

Направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования на адрес электронной почты:  	.

Форма получения лицензии:  
(на личном приеме, по почте, в электронном виде)
Предупрежден, что недостоверная или искаженная информация, представленная в заявлении, повлечет отказ в выдаче лицензии на частную охранную деятельность

(Ф.И.О., подпись)
Достоверность сведений в представленных на оформление документах гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” согласен

			.	
(подпись заявителя, дата, инициалы, фамилия)
К заявлению прилагаются документы, указанные в пункте 9 Административного регламента.
Примечание. Представляется заявителем по описи (приложение № 2 к Административному регламенту), составленной в 2-х экземплярах, копии документов представляются вместе с подлинниками или заверяются в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
Приложение: на		листах.	

Заявитель		
	(Ф.И.О.)