Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче удостоверения частного охранника
(в ред. Приказа МВД России от 30.12.2014 № 1149)
		Министру внутренних дел по республике, начальнику 
ГУ(У)МВД России по субъекту Российской Федерации	
Фото 4 х 6 см			
			
		от гражданина	
			
		зарегистрированного по адресу:	

			
ЗАЯВЛЕНИЕ – АНКЕТА	
О выдаче удостоверения частного охранника (продлении срока действия,
выдаче дубликата, внесении изменений в удостоверение)	
	
Фамилия		Имя		
Отчество		
Год рождения		Место рождения		
	
Образование		Окончил		

Адрес постоянного места жительства, телефон		

Где проходил профессиональную подготовку		

1. Имеете ли судимость за совершение умышленного преступления?		
(судимость снята или погашена)		

	
2. Предъявлено ли обвинение в совершении преступления?		

3. Находились ли в прошлом на государственной службе, работали в судебных,	
прокурорских и иных правоохранительных органах?		

	
4. Увольнялись ли по основаниям, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации связаны с совершением дисциплинарного проступка, грубым или систематическим нарушением дисциплины, совершением проступка, порочащего честь государственного служащего, утратой доверия к нему?	

	
5. Должность и место работы в настоящее время		

	
6. Находитесь на какой-либо оплачиваемой должности в общественной	
организации?		

	
7. Состоите (состояли) на учете в органах здравоохранения по поводу психических	
заболеваний, алкоголизма и наркомании?		

	
8. Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации	

	
Дата		Подпись (Ф.И.О.)