Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче лицензии на частную детективную (сыскную) деятельность и удостоверения частного детектива
(в ред. Приказа МВД России от 30.12.2014 № 1149)
Начальнику		
	(наименование органа	
		
	внутренних дел)	

от		
	(Фамилия, имя и	
		
	отчество заявителя)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (продлении срока действия) лицензии
на осуществление частной детективной (сыскной) деятельности
Прошу выдать (продлить срок действия) мне лицензию(и) на осуществление частной детективной (сыскной) деятельности и удостоверение(я) частного детектива

(указать контактную информацию: телефон, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии

на учет в налоговом органе)

Государственный регистрационный номер  
(указывается государственный

регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации

Предполагаемая территория осуществления частной детективной деятельности

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер  

Достоверность сведений в представленных на оформление документах гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” согласен

(подпись заявителя, дата, инициалы, фамилия)
К заявлению прилагаются документы, указанные в пункте 9 Административного регламента.
Примечание. Представляется заявителем по описи (Приложение № 9 к Административному регламенту), составленной в 2-х экземплярах, копии документов представляются вместе с подлинниками или заверяются в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
Допускается направление заявления в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.
Приложение: на		листах.	

(Ф.И.О.)		(подпись)	

“		”		20		г.