Приложение № 4
к Административному регламенту
КАРТОЧКА
личного приема граждан
“		”		20		г.	

(фамилия, имя, отчество гражданина)

(адрес места жительства гражданина)
Краткое содержание обращения гражданина

Содержание принятого решения по обращению гражданина
(дано устное разъяснение; принято письменное заявление,
принято иное решение)

					
(должность лица, производившего
личный прием)		(подпись)		(фамилия и инициалы)