Приложение № 4
к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
(форма)
Сведения об обязательном страховании, представляемые
страховщиком при прекращении договора
обязательного страхования *
1. Наименование страхователя  

2. Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия

3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования

4. Страховая сумма по действующему (последнему) договору страхования

5. Страховой тариф по действующему (последнему) договору страхования

6. Страховые случаи, наступившие в период действия последнего договора страхования (даты, характер, особенности расследования, даты обращения потерпевших к страховщику и др.)  

7. Требования потерпевших по наступившим ранее страховым случаям, выплаты по которым не произведены  

8. Количество и размер урегулированных требований потерпевших по наступившим страховым случаям  

9. Количество рассматриваемых и неурегулированных требований потерпевших по наступившим страховым случаям и размер требований  

Страховщик
			
(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.