Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной таможенной службы по исполнению государственной функции по ведению реестра таможенных перевозчиков
ОБРАЗЕЦ
Заявление о включении в реестр таможенных перевозчиков
Руководителю  
(наименование таможенного органа)

(инициалы, фамилия)
“		”				г.	
(дата)

(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

просит рассмотреть возможность включения  
(краткое наименование организации)
в реестр таможенных перевозчиков.
Сведения о заявителе
I. Общие сведения о заявителе	
1	Организационно-правовая форма юридического лица		
2	Полное наименование юридического лица		
3	Сокращенное наименование юридического лица		
4	ИНН юридического лица		
5	Серия, номер и дата выдачи свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица		
6	Наименование, адрес, телефон ИФНС		
7	Код ОКПО юридического лица		
8	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц		
9	Номер и дата выдачи свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц		
10	Место нахождения юридического лица (адрес)		
11	Средства связи (телефон, факс, телетайп, адрес электронной почты), сайт в Интернете		
12	Фамилия, имя, отчество генерального директора		
13	Перечень и место нахождения (адрес) обособленных структурных подразделений		
II. Сведения о банковских счетах	
14	Рублевый счет		
	Реквизиты банка (наименование, адрес, ОКПО, БИК, ИНН)		
15	Валютный счет		
16	Реквизиты банка (наименование, юридический и фактический адрес, ОКПО, БИК, ИНН)		
III. Сведения об осуществлении деятельности по перевозке грузов в течение не менее 2 (двух) лет на день обращения в ФТС России	
17	Срок осуществления деятельности по перевозке грузов		
18	Сведения о документах (договора перевозки груза, транспортные накладные), подтверждающих осуществление деятельности по перевозке грузов		
IV. Сведения об обеспечении уплаты таможенных пошлин, налогов	
19	Общая сумма обеспечения		
20	Способ (способы) обеспечения уплаты таможенных пошлин, налогов, номера и даты документов, подтверждающих обеспечение уплаты таможенных пошлин, налогов, сроки их действия		
V. Сведения о разрешительном документе на осуществление деятельности по перевозке грузов, если такой вид деятельности требует наличия указанного документа
в соответствии с законодательством Российской Федерации	
21			
VI. Сведения об отсутствии на день обращения в ФТС России неисполненной
обязанности по уплате таможенных платежей, пеней	
22			
VII. Сведения об отсутствии фактов привлечения в течение 1 (одного) года до дня обращения в ФТС России к административной ответственности за правонарушения
в области таможенного дела, предусмотренные статьями 16.1, 16.2, 16.3, 16.9, 16.11, 16.15
и частями 2 и 3 статьи 16.23 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях	
23			
VIII. Сведения о находящихся во владении и пользовании транспортных средствах
(далее – т/с)	
24	Общее количество т/с, технические характеристики		
25	Тип т/с	Марка т/с	Номер шасси т/с	Государственный регистрационный номер т/с	Наименование собственника т/с	Наименование арендодателя, субарендодателя т/с	Номер свидетельства о допущении т/с к перевозкам под таможенными печатями и пломбами, дата окончания срока его действия	
								
К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие заявленные сведения: 

(перечисляются все представляемые документы с указанием количества листов по каждому документу)
Общее количество листов  	

Руководитель организации				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.