В Росалкогольрегулирование

(дата	номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче временного разрешения на право хранения
и реализации остатков этилового спирта, алкогольной
и спиртосодержащей продукции
Организация:  
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
ИНН  

Место нахождения организации (юридический адрес)  

Место нахождения обособленного подразделения организации, осуществляющего лицензируемые виды деятельности (место нахождения производства, хранения и поставок)  

Телефон  

Лицензируемый вид деятельности, который организация осуществляла  

Вид продукции  

Срок, на который испрашивается разрешение  

Приложение: (аннулированная лицензия)
Руководитель организации		
	(Фамилия, И.О.)	
М.П.