"Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 25.01.2024) (с изм. и доп., вступ. в силу с 31.10.2025)

Приложение 4. Заявление о выплате возмещения по счетам (вкладам) юридического лица и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

Приложение 4

к Порядку выплаты

возмещения по вкладам

В государственную корпорацию

"Агентство по страхованию вкладов"

(Агентство)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

о выплате возмещения по счетам (вкладам) юридического лица <2> и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)

(Полное наименование юридического лица)

ИНН

ОГРН

в

лице

(Фамилия, имя, отчество представителя) <3>

Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________

(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)

серия __________ номер __________________, выдан

_______________________________________________ "__" ______________ ____ года

(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)

в

лице

(Фамилия, имя, отчество представителя) <3>

Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________

(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)

серия __________ номер __________________, выдан

_______________________________________________ "__" ______________ ____ года

(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)

Юридический адрес:

(почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений),

республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус)

Адрес для направления почтовых уведомлений:

(почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений),

республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус)

Контактный телефон (контактные телефоны):

Адрес электронной почты:

Дополнительная информация <4>:

1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам и вкладам в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками (выбрать один из способов (1.1 или 1.2)).

1.1. Выплату возмещения прошу осуществить путем перечисления на банковский счет.

(наименование банка - участника системы обязательного страхования вкладов или иной кредитной организации, в которой открыт счет юридического лица)

БИК банка

ИНН получателя

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель

(наименование юридического лица - получателя)

1.2. Выплату возмещения прошу осуществить по реквизитам национального платежного инструмента (карты "МИР"):

Номер карты "МИР"

Получатель <5>

Подтверждаю, что на момент подписания настоящего заявления:

в отношении юридического лица не введено конкурсное производство или внешнее управление

указанный счет является счетом должника, используемым в ходе конкурсного производства, открытого в отношении юридического лица, либо счетом, на который могут зачисляться денежные средства юридического лица, в отношении которого введено внешнее управление

(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

2. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося возмещения по вкладам. <6>

Рисунок 10

Прошу использовать указанные в разделе ____ <7> настоящего заявления реквизиты банковского счета для зачисления денежных средств, причитающихся юридическому лицу как кредитору третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур.

Рисунок 11

Прошу использовать нижеуказанные реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся юридическому лицу как кредитору третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур. <8>

Банковские реквизиты

(для перечисления денежных средств безналичным путем)

(наименование банка или иной кредитной организации, в которой открыт счет юридического лица)

БИК банка

ИНН получателя

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель

(наименование юридического лица - получателя)

Рисунок 12 Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед вкладчиками.

Рисунок 13 Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение.

Рисунок 14 Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений на следующий номер телефона _________________.

Рисунок 15 Согласен на получение информации об отсутствии/неактуальности банковских реквизитов, о внесении денежных средств в депозит нотариуса, о результате рассмотрения требования, о внесении изменений в реестр требований кредиторов посредством СМС-уведомлений на следующий номер телефона __________________________

Приложения:

1. ____________________________________;

2. ____________________________________;

3. ____________________________________.

(подпись представителя)

(подпись представителя)

__ _____________________ ____ года

(дата подписания заявления)

Приложение 3. - Исключено Примечания к заполнению заявления