Приложение № 3
к Инструкции (п. 8)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 10.06.2016 № 348)
Рекомендуемый образец

СПРАВКА
о необеспеченности служебным жилым помещением, жилым помещением в общежитии или жилым помещением
маневренного фонда
	№		от		
(наименование уполномоченного органа)		(номер справки)		(дата выдачи)	
Дана в том, что  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
			
(личный номер)		(номер удостоверения личности, паспорта)	

за время прохождения военной службы с
	“		”		г.	

по	“		”		г. в		
						(наименование населенного пункта)	
служебным жилым помещением, жилым помещением в общежитии, жилым помещением маневренного фонда от  
(наименование
	не обеспечивался.
уполномоченного органа)
В списке на предоставление служебного жилого помещения

(нужное подчеркнуть) не состоял/состоял с	“		”		г.	

по	“		”		г.	
Основание исключения из списка  
(заполняется, если военнослужащий

состоял в списке на предоставление жилого помещения)

Корешок справки
о необеспеченности служебным жилым
помещением, жилым помещением
в общежитии или жилым помещением
маневренного фонда
	№		
(наименование уполномоченного органа)		(номер справки)	

от		дан в том, что		
	(дата выдачи)		(воинское звание, фамилия,	

имя, отчество)		(личный номер)	

(номер удостоверения личности, паспорта)
за время прохождения военной службы

с	“		”		г. по “		”		г. в	

(наименование населенного пункта)
служебным жилым помещением, жилым помещением в общежитии, жилым помещением маневренного фонда от

(наименование

уполномоченного органа)
не обеспечивался.
В списке на предоставление служебного жилого помещения (нужное подчеркнуть) не состоял/состоял с

“		”		г. по “		”		г.	

Основание исключения из списка  
(заполняется,

если военнослужащий состоял в списке на предоставление
жилого помещения)

(указывается информация об изъятых и возвращенных справках)

(указывается вся имеющаяся информация о жилищном обеспечении ДСН, РС, ЖС, ГЖС, НИС)

(указывается вся имеющаяся информация об обеспечении специализированными жилыми помещениями и фактическом
месте проживания)
Руководитель  
(наименование структурного подразделения

уполномоченного органа Министерства обороны Российской Федерации)

(подпись, инициалы, фамилия)
“		”		20		г.	
М.П.
Начальник отдела  
(наименование структурного подразделения, ответственного за выдачу справки)

(подпись, инициалы, фамилия)
Исполнитель  	
(подпись, инициалы, фамилия)
Получатель справки  	
(подпись, инициалы, фамилия)

(указывается информация об изъятых и возвращенных справках)

(указывается вся имеющаяся информация о жилищном обеспечении ДСН, РС, ЖС, ГЖС, НИС)

(указывается вся имеющаяся информация об обеспечении специализированными жилыми помещениями и фактическом месте проживания)
Руководитель

(наименование структурного подразделения уполномоченного органа

Министерства обороны Российской Федерации)

(подпись, инициалы, фамилия)
“		”		20		г.	
М.П.
Начальник отдела

(наименование структурного подразделения, ответственного
за выдачу справки)

(подпись, инициалы, фамилия)