Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче архивных справок
(в ред. Приказа МВД России от 20.11.2013 № 913)
(образец)

(адрес ФКУ “ГИАЦ МВД России”, ИЦ, ЦАВВ)
Гр-н(ка)	
(фамилия)

(имя)

(отчество)

(год рождения)
Проживающий(ая) по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить сведения  

(текст заявления)
Приложение: ксерокопии документов, относящихся к данному вопросу
1.  

2.  

3.  

“		”		20		г.	Подпись