Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 14.09.2011 № 1041н
Форма заявления о предоставлении государственной услуги
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

от  	*
(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу  

Дата рождения  

Документ, удостоверяющий личность:
наименование  	,

серия		№		,	
выдан  
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
Телефон: (код города)  

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (страховой номер индивидуального лицевого счета)
№  

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ
“О социальной защите инвалидов в Российской Федерации” и статьями 14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. № 5-ФЗ “О ветеранах” прошу оказать государственную услугу по обеспечению техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:

(указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана)

В сопровождении нуждаюсь (не нуждаюсь).**

Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном), либо его законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

Подпись заявителя

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве  		экземпляров приняты

“		”		, зарегистрированы под №		.	

М.П.		
	(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)	

(подпись, дата)