Заявка потребности во взрывчатых материалах промышленного назначения на 2012 год

"Номенклатура заявки согласована"

письмо Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

N 00-04-04/562 от 21.07.2011

ЗАЯВКА ПОТРЕБНОСТИ

во взрывчатых материалах промышленного назначения

на 2012 год

Наименование организации __________________________________________________

Юридический адрес организации _____________________________________________

Почтовый адрес организации ________________________________________________

Телефонный код города ___ номер телефона ___________ номер факса __________

Код организации по ОКПО ___________ код территории по ОКАТО _______________

ИНН организации ________________

Железнодорожные отгрузочные реквизиты:

Вагонные наименование ж/д ___________ станция назначения ____________

код станции __________ код потребителя ______________

Контейнерные наименование ж/д ___________ станция назначения ____________

код станции __________ код потребителя ______________

Автотранспорт _______________________ маршрут _____________________________

Водный транспорт ____________________ порт назначения _____________________

Воздушный ___________________________ порт назначения _____________________

"Утверждаю"

руководитель организации

_________________ _________ ___________

(должность) (ФИО) (подпись)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.