Приложение № 1
к Административному регламенту
(пункты 11, 13.1, 81)
(в ред. Приказов Минтранса России
от 09.07.2014 № 181, от 28.12.2016 № 422)
Форма
Регистрационный №		Начальнику Управления	
				государственного автодорожного	
от “		”		2010 г.		надзора по		
ЗАЯВЛЕНИЕ

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

(ИНН, ОГРН, ЕГРЮЛ – для юридического лица, ЕГРИП – для индивидуального предпринимателя)
просит  
(выдать, продлить, переоформить удостоверение допуска; выдать карточку допуска)
на		перевозки		автомобильным транспортом	
	(коммерческие, некоммерческие)		(пассажиров, грузов)		
в международном сообщении на срок  

Местонахождение заявителя:  
(индекс, юридический адрес)

(индекс, почтовый адрес)
Сведения о транспортных средствах:
№	Тип транспортного средства	Марка и модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства	Государственный регистрационный знак прицепа или полуприцепа	Дата изготовления транспортного средства	

Сведения об ответственных специалистах:  

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

Телефон:		Факс:		Электронный адрес:		
Необходимые документы к заявлению прилагаются по описи. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных документов.
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.