Приложение № 2
к Временному порядку голосования по почте при проведении выборов в органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, референдума субъекта Российской Федерации, местного референдума, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 05.10.2011 № 41/353-6
ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА  	
(наименование территориальной избирательной комиссии)
поступления письменных обращений избирателей, изъявивших желание принять участие в голосовании
по почте на  	
(наименование выборов, референдумов, день голосования)
Избирательный участок (участок референдума) №		

№ п/п	Дата поступления в территориальную избирательную комиссию (избирательную комиссию муниципального образования *) письменного обращения	Форма поступления (по почте, лично)	Фамилия, имя, отчество автора заявления	Адрес места жительства (места пребывания) заявителя на территории избирательного участка (участка референдума), в список избирателей (участников референдума) которого он включен	Почтовый адрес места временного пребывания заявителя, по которому он может получить бюллетень (бюллетени) для голосования по почте	По итогам проверки заявитель в списке избирателей (участников референдума) значится (не значится)	Дата направления заявителю бюллетеня (бюллетеней) с отметкой “Голосование по почте”	Дата поступления от заявителя письма с отметкой “Голосование по почте”**	Проставлены ли соответствующие отметки в списке избирателей (участников референдума)	Правильность данных подтверждается подписью члена комиссии с правом решающего голоса (дата внесения подписи)	Особые отметки	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

Секретарь избирательной комиссии				
М.П.	(подпись)		(фамилия, инициалы)