Листок исправлений (Форма АДВ-9)

┌─────────────┐

Форма АДВ-9 Код по ОКУД │ │ Образец заполнения

└─────────────┘ документа

ЛИСТОК ИСПРАВЛЕНИЙ

Наименование ошибочного документа:

┌────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │

│ │ │ Страховое свидетельство │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ Запрос уточнения сведений │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ Отказ в выдаче документа │

│ └─┘ │

└────────────────────────────────────────────┘

Ф.И.О. застрахованного лица, К О Р О Л Е В А

фамилия

содержащиеся в ошибочном И Н Е С А

имя

документе М А Т В Е Е В Н А

отчество

Страховой номер, содержащийся 123 - 456 - 789 56

в ошибочном документе

Заполнять печатными буквами:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Листок исправлений заполнил работодатель / застрахованное лицо │

│ __________________________________ │

│ (нужное подчеркнуть) │

│ │

│Причина возврата Н.Е.П.Р.А.В.И.Л.Ь.Н.О..У.К.А.З.А.Н.О..И.М.Я │

│документа │

│ │

│Правильные данные: │

│ │

│Фамилия _____________________________________________ │

│ │

│Имя И.Н.Е.С.С.А │

│ │

│Отчество _____________________________________________ │

│ │

│Пол ___ (м / ж) │

│ │

│Дата рождения "__" ____________ 19__ года │

│ │

│Место рождения: │

│ │

│ город (село, дер., ...) __________________________________│

│ │

│ район __________________________________│

│ │

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ │

│ страна __________________________________│

│ │

│Документ, удостоверяющий личность: │

│ │

│Вид документа П.А.С.П.О.Р.Т │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности, ...) │

│ серия X.I.I.-.М.Ю номер 6.0.1.2.7.5 │

│ │

│Дата выдачи "20" И.Ю.Н.Я 1996 года │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

"17" М.А.Р.Т.А 1997 года застрахованного лица КОРОЛЕВА