Сопроводительная ведомость (Форма АДИ-5)

Образец заполненого документа

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

┌───────────┐ ┌──────────┐

Форма АДИ-5 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└───────────┘ └──────────┘

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты работодателя, которому передаются документы: │

│ │

│Регистрационный номер 123-456-023456 │

│ │

│Наименование "ЦНИИТМАШ" │

│ │

│Реквизиты пачки документов, переданной работодателем в ПФР │

│060-055; 1996/102 │

│Дата приема 02 февраля 1996 │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечания: ______________________________________________________

Исходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435

Количество: Документов в пачке 004

Страниц описи 001

┌───┬───────────────┬───────┬────────────┬────────┬──────┬───────┐

│ N │Страховой номер│Ф.И.О. │ Тип │Дата │Под- │Допол- │

│п/п│застрахованного│застра-│ исходящего │получе- │пись │нитель-│

│ │ лица │хован- │ документа │ния │полу- │ные │

│ │ │ного │ │ │чателя│сведе- │

│ │ │лица │ │ │ │ния │

├───┼───────────────┼───────┼────────────┼────────┼──────┼───────┤

│ 1 │113-313-444 56 │Иванов │Страховое │05.03.96│Иванов│ │

│ │ │А.П. │свидетельст-│ │ │ │

│ │ │ │во │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────┼────────────┼────────┼──────┼───────┤

│ 2 │113-398-765 56 │Маков │Страховое │06.03.96│Маков │ │

│ │ │И.П. │свидетельст-│ │ │ │

│ │ │ │во │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────┼────────────┼────────┼──────┼───────┤

│ 3 │ │Петров │Запрос уточ-│ │ │уволен │

│ │ │П.А. │нения сведе-│ │ │ │

│ │ │ │ний │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────┼────────────┼────────┼──────┼───────┤

│ 4 │112-233-445 00 │Сидоров│Отказ в │10.03.96│ │остав- │

│ │ │Т.Т. │выдаче │ │ │лен │

│ │ │ │документа │ │ │ │

└───┴───────────────┴───────┴────────────┴────────┴──────┴───────┘

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Директор АЛЕНКОВ АЛЕНКОВ А.Ю.

Дата 17 марта 1996 года М.П.