Анкета застрахованного лица (Форма АДВ-1)

Конфиденциальность информации гарантируется получателем

┌─────────────┐

Форма АДВ-1 Код по ОКУД │ │ Образец заполнения

└─────────────┘ документа

АНКЕТА

ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия С.Е.Р.Г.Е.Е.В │

│ │

│Имя А.Л.Е.К.С.А.Н.Д.Р │

│ │

│Отчество А.Н.Д.Р.Е.Е.В.И.Ч │

│ │

│Пол М. (м / ж) │

│ │

│Дата рождения "10" М.А.Я 1950 года │

│ │

│Место рождения: │

│ │

│ город (село, дер., ...) У.С.Т.Ь.-.Н.Е.Р.А │

│ │

│ район О.Й.М.Я.К.О.Н.С.К.И.Й │

│ │

│ область (край, респ., ...) Я.К.У.Т.С.К.А.Я. .А.С.С.Р │

│ │

│ страна __________________________ │

│ │

│Адрес индекс 1.4.4.0.0.7 адрес М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. О.Б.Л.│

│регистрации Г. .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .У.Л. .М.И.Р.А │

│ Д.2.0. .К.В. .1.2 │

│ │

│Адрес места индекс __________ адрес _____________________ │

│жительства _____________________________________________ │

│фактический _____________________________________________ │

│ (заполнять при отличии от адреса по прописке) │

│ │

│Телефоны 3.-.6.1.-.9.0 │

│ (домашний и / или рабочий) │

│ │

│Документ, удостоверяющий личность: │

│ │

│Вид документа П.А.С.П.О.Р.Т │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности, ...) │

│ серия X.I.I.-.И.К. номер 7.3.5.2.4.7 │

│ │

│Дата выдачи "20" И.Ю.Н.Я 1966 года │

│ │

│Кем выдан Г.О.М. .О.В.Д. .Г.О.Р.И.С.П.О.Л.К.О.М.А. .Г. .Э.Л.│

│ Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .М.О.С.К.О.В.С.К.О.Й. .О.Б.Л.│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

"02" Ф.Е.В.Р.А.Л.Я 1996 года застрахованного лица СЕРГЕЕВ