Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (Форма АДВ-3)

┌─────────────┐

Форма АДВ-3 Код по ОКУД │ │ Образец заполнения

└─────────────┘ документа

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные, указанные в Страховом свидетельстве │

│ │

│Фамилия Г.А.Л.К.И.Н │

│ │

│Имя Л.Е.В │

│ │

│Отчество Ю.Р.Ь.Е.В.И.Ч │

│ │

│Пол М (м / ж) │

│ │

│Дата рождения "27" М.А.Я 1966 года │

│ │

│Место рождения: │

│ │

│ город (село, дер., ...) Л.Е.Н.И.Н.Г.Р.А.Д │

│ │

│ район __________________________________│

│ │

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ │

│ страна __________________________________│

│ │

│Данные, действительные в настоящее время (указать только │

│изменившиеся данные) │

│ │

│Фамилия _____________________________________________ │

│ │

│Имя _____________________________________________ │

│ │

│Отчество _____________________________________________ │

│ │

│Пол ___ (м / ж) │

│ │

│Дата рождения "__" ____________ 19__ года │

│ │

│Место рождения: │

│ │

│ город (село, дер., ...) __________________________________│

│ │

│ район __________________________________│

│ │

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ │

│ страна __________________________________│

│ │

│Адрес индекс 1.4.4.0.0.7 адрес М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я..О.Б.Л.│

│регистрации Г. .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .У.Л. .М.И.Р.А │

│ Д.20. .К.В. .1.2 │

│ │

│Адрес места индекс __________ адрес _____________________ │

│жительства _____________________________________________ │

│фактический _____________________________________________ │

│ (заполнять при отличии от адреса по прописке) │

│ │

│Телефоны 3.-.6.1.-.9.0 │

│ _____________________________________________ │

│ (домашний и / или рабочий) │

│ │

│Документ, удостоверяющий личность: │

│ │

│Вид документа П.А.С.П.О.Р.Т │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности, ...) │

│ серия X.I.I.-.М.Ю номер 6.0.1.2.7.5 │

│ │

│Дата выдачи "20" И.Ю.Н.Я. 1996 года │

│ │

│Кем выдан 3.6. .О.М. .Г. .М.О.С.К.В.Ы │

│ ____________________________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

"12" А.В.Г.У.С.Т.А 1996 года застрахованного лица ГАЛКИН

Заполняется работодателем

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Для заявления, заверенного работодателем: │

│ │

│Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство │

│со страховым номером _______ - _______ - _______ _______, на │

│основании которого сведения о его стаже и заработке │

│представлялись / будут представлены в ПФР. │

│___________________________________ │

│ (ненужное зачеркнуть) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.