Приложение. Учетная карточка приема граждан

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ПРИЕМА ГРАЖДАН N ______

(Заполняется работником Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору, осуществляющим запись

на прием)

Дата и время записи на прием "__" ____ 200_ г. __ час. __ мин.

Вид записи (по телефону, на личном приеме и т.п.) и кто записал __

__________________________________________________________________

Ф.И.О. посетителя ________________________________________________

Место его работы _________________________________________________

__________________________________________________________________

Должность ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес (прописка) _________________________________________________

__________________________________________________________________

По какому вопросу ________________________________________________

__________________________________________________________________

Когда, по какому вопросу обращался(ась) ранее ____________________

__________________________________________________________________

Записан(а) на прием к (Ф.И.О., должность) ________________________

__________________________________________________________________

Дата, назначенная на прием "__" ____ 200_ г. в __ час., комн. N __

Подпись осуществившего запись _____________________

(расшифровка подписи)