Приложение № 3
(обязательное)
ФОРМА СПРАВКИ-ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СО СВЕДЕНИЯМИ
ОБ АТТЕСТУЕМОМ ЛИЦЕ ПРИ ПОВТОРНОЙ АТТЕСТАЦИИ
В  
(наименование аттестационной комиссии)
СПРАВКА-ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
СО СВЕДЕНИЯМИ ОБ АТТЕСТУЕМОМ ЛИЦЕ
1.  
(фамилия, имя, отчество)
2.  
(дата рождения)
3.  
(сведения о документах, удостоверяющих личность аттестуемого)
4. Сведения о предыдущем трудовом стаже, включая стаж работы в диспетчерском центре, не связанный с выполнением функций диспетчера
№
п/п	Полное наименование организации	Должность	Период работы	Причина (основание) увольнения	

5.	Сведения о прохождении предыдущей аттестации:
5.1.	Дата  

5.2.	Наименование аттестационной комиссии  

5.3.	Решение аттестационной комиссии  

5.4.	Серия, номер аттестата диспетчера  

5.5.	Срок действия аттестата диспетчера  

6. Сведения об отстранениях от работы, прекращениях допуска к выполнению функций диспетчера в диспетчерском центре
№
п/п	Дата отстранения от работы, прекращения допуска	Причина
(основание)	Дата возобновления допуска	Причина (основание) возобновления допуска	

7. Сведения об образовании, о повышении квалификации, переподготовке, прохождении в установленном порядке специальной подготовки, тренировок в системе оперативно-диспетчерского управления в электроэнергетике

8. Сведения о прохождении предаттестационной подготовки

9. Наименование диспетчерского центра, 
в котором планируется (осуществляется) допуск к выполнению функций диспетчера		

10. Дата заполнения						
	(число)		(месяц – словом)		(год)	
М.П.
Руководитель диспетчерского центра						
	(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Согласен:				
	(подпись)		(Ф.И.О. аттестуемого лица)	

(число)		(месяц – словом)		(год)