Приложение N 1. Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования (Форма N ПГ)

Приложение N 1

к Приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 16 августа 2011 г. N 145

См. данную форму в MS-Excel.

Письмом ФФОМС от 22.03.2013 N 2604/30-и сообщены изменения, внесенные в электронную форму отчетности N ПГ, и порядок ее ведения. См. форму с учетом изменений в MS-Excel.

Письмом ФФОМС от 01.03.2012 N 1277/30-3/и направлены разъяснения по порядку заполнения формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования".

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

за январь - ____________________ 20__ года

(нарастающим итогом)

Наименование организации __________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────┬───────────────┐ ┌────────────────┐

│ Представляют │ Сроки │ │ Форма N ПГ │

│ │ представления │ └────────────────┘

├────────────────────────────────┼───────────────┤

│Страховые медицинские │В сроки, │ Утверждена

│организации, филиалы │установленные │ Приказом Федерального

│территориального фонда │территориальным│ фонда обязательного

│обязательного медицинского │фондом │ медицинского страхования

│страхования - │обязательного │

│территориальному фонду │медицинского │ от ________ N _____

│обязательного медицинского │страхования │

│страхования │ │ ┌───────────────────┐

├────────────────────────────────┼───────────────┤ │ Квартальная │

│Территориальные фонды │Не позднее 45 │ │ Годовая │

│обязательного медицинского │дней, после │ └───────────────────┘

│страхования - │отчетного │

│Федеральному фонду обязательного│периода, за год│

│медицинского страхования │- 15 марта │

│ │после отчетного│

│ │периода │

└────────────────────────────────┴───────────────┘

│Наименование отчитывающейся организации │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес │

├──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Код формы │ Код │

│ по ОКУД ├─────────────────────┬───────────────────┬────────────────────┤

│ │ отчитывающейся │ │ │

│ │ организации по ОКПО │ │ │

├──────────┼─────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

│ │ │ │ │

└──────────┴─────────────────────┴───────────────────┴────────────────────┘

Приказ Таблица 1.1. Обращения застрахованных лиц