Приложение N 1. Извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления) (форма)

┌────────────────────────────┐

│Форма N /У от ... 2001 г.│

│----------------------------│

└────────────────────────────┘

ИЗВЕЩЕНИЕ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО

ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)

_________ N _____ от "__" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

2. Пол _____________ 3. Возраст __________________________________

(полных лет)

4. Наименование предприятия ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается наименование предприятия, организации,

__________________________________________________________________

учреждения, его ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________

__________________________________________________________________

6. Профессия, должность __________________________________________

__________________________________________________________________

7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального

заболевания (отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их)

постановки

7.1. _____________________________________________________________

_______________________________________________ ________ 20__ г.

7.2. _____________________________________________________________

_______________________________________________ ________ 20__ г.

7.3. _____________________________________________________________

_______________________________________________ ________ 20__ г.

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие

заболевание или отравление _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы) _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный врач _____________________________________________________

(подпись) (И.О.Ф.)

__________________________________________________________________

М.П.

Дата отправления извещения "__" ________ 20__ г.

Подпись врача, пославшего извещение ____________ _______________

(И.О.Ф.)

__________________________________________________________________

Дата получения извещения "__" _________ 20__ г.

Подпись врача, получившего извещение __________ ________________

(И.О.Ф.)

__________________________________________________________________